Recurso glosa

O recurso glosa é um conjunto de ferramentas do Unilab para facilitar a identificação e a solicitação de revisão das glosas de convênios padrão TISS.

A partir da versão 7.06.000 o recurso glosa é composto por:

• Importação e cadastro de códigos e descrições de glosa padrão TISS;
• Cadastro de justificativas a glosas, vinculadas as glosas do padrão TISS;
• Importação do XML de glosas de convênios padrão TISS, onde os valores são descontados e as justificativas são preenchidas automaticamente;
• Geração de arquivo de recurso de glosa, que vai ser enviado como resposta ao convênio.

Nota: Para uma referência mais visual, com imagens das telas e menus do recurso, recomendo dar uma olhada no treinamento da versão 7.06.000.

Tratamento do arquivo códigos de glosa e importação no Unilab

Primeiramente é necessário importar a lista de códigos de glosa padrão TISS no Unilab, para isso é necessário baixar os arquivos auxiliares da TISS diretamente do site da ANS. O ideal é acessar o link https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestadores/padrao-para-troca-de-informacao-de-saude-suplementar-2013-tiss, acessar o padrão mais recente possível e baixar o arquivo "Componente de Representação de Conceitos em Saúde"

Ao extrair este arquivo, será criada uma pasta do padrão TISS com vários arquivos, o que vamos utilizar é cujo o nome está como "TUSS - Demais terminologias...", abrir este arquivo pelo Libre Office.

Este arquivo possui dezenas de tabelas, porém utilizaremos apenas a tabela "Tab 38", que é justamente a tabela de glosas. Selecionar então esta tabela e ir em Arquivo>Salvar como.. Selecionar o tipo "Texto CSV" e salvar.

Agora, abrir o arquivo salvo como .csv, nele é possível observar que as primeiras linhas estão fora do padrão, pois estas se referiam ao cabeçalho da tabela. Excluir estas linhas! (O arquivo deve começar da primeira linha de glosa, algo como "1001:NÚMERO DA CARTEIRA..."), após este ajuste basta salvar o arquivo e o mesmo já está pronto para ser importado no Unilab.

OBS: O arquivo tratado vai ter 4 colunas com informações, sendo as 2 ultimas com datas conforme exemplo abaixo:

Importação no Unilab

Agora com o arquivo tratado, no Unilab basta acessar a tela de glosas em Cadastros>Convênios>Glosa. Esta é uma tela de cadastros simples, onde se podem cadastrar as glosas simplesmente digitando o código e descrição da mesma, porém para facilitar (como existem milhares), vamos utilizar o arquivo da TISS para cadastrar tudo automaticamente.

Clicar no botão "Importa" e importar o arquivo tratado anteriormente. Pronto, todas as glosas serão cadastradas corretamente.

Justificativas de glosas

Em Cadastros>Convênios>Justificativa Glosa é onde se encontra o cadastro de justificativas de glosas e onde serão vinculadas as justificativas com as glosas (importadas no tópico anterior).

A ideia é que o cliente possui justificativas para os itens glosados (A não ser que seja um problema real como códigos ou valores inválidos, neste caso ele vai ajustar manualmente na fatura), logo criamos um facilitador onde o mesmo irá selecionar as glosas e escrever suas justificativas, desta forma ao importar a glosa do convênio (será visto mais a frente nesta wiki), os itens glosados automaticamente já terão suas justificativas preenchidas, onde bastará ao mesmo gerar o arquivo de recurso glosa e devolver ao convênio.

NOTA: Caso algumas das glosas retornadas pelo convênio não possuam justificativas cadastradas, o Unilab automaticamente irá cadastrar um registro na tela de Justificativas de glosa, porém com a justificativa em si em branco, sendo necessário que o cliente altere a mesma e escreva a justificativa.

Importação do XML de glosas do convênio

Normalmente ao enviar os arquivos de faturamento aos convênios TISS, caso existam glosas, os mesmos devolvem um arquivo xml padrão TISS já com as glosas descritas (tanto com os valores glosados, quanto com o código de glosa referente a cada exame glosado, sendo que este código é referente a tabela importada anteriormente).

Para importar este arquivo retornado pelo convênio, o cliente deve abrir a tela de Ajusta (Movimentação>Faturamento>Selecionar o convênio e fatura). Nesta tela basta selecionar o botão "Imp. Glosa" e importar o arquivo retornado pelo convênio.

Ao importar, todos os exames glosados serão marcados através do preenchimento da coluna "RG" com a justificativa da glosa referente a glosa retornada pelo convênio. Aqui vale ressaltar algumas notas:

 1 - O valor glosado (que está no arquivo xml retornado pelo convênio) é preenchido automaticamente no cadastro da fatura, no campo glosa, após confirmar o ajusta;
 2 - Só é possível importar o arquivo de glosa no convênio caso não existam contas quitadas referentes a esta fatura no financeiro;
 3 - Os exames glosados de cada pedido são identificados pela guia do prestador, nome do paciente e matricula; *Nota: A partir da versão 7.08.001 não será mais validado o nome do paciente.
 4 - Lembrando que caso alguma glosa não possua justificativa cadastrada, a mesma será cadastrada automaticamente em branco, sendo necessário que o cliente a altere e preencha corretamente antes de gerar o arquivo de retorno (recurso de glosa).

Geração do recurso de glosa

Agora chegamos ao recurso de glosa em si. Após todos os passos anteriores, se tudo estiver correto, chega a hora de gerar o arquivo de recurso de glosa em si, este no qual será enviado ao convênio para justificar as glosas retornadas.

Basicamente, após todos os passos anteriores, basta na tela de faturamento (Movimentação>Faturamento>Selecionar o convênio) selecionar a fatura na qual será gerado o recurso de glosa e clicar no botão "Arq. Glosa", preencher o número de protocolo e confirmar.

Pronto, vai ser gerado um XLM de recurso de glosa, esta qual deve ser enviado ao convênio.